El respeto a la libertad de la persona y a los derechos de los pacientes constituye el eje básico de las relaciones asistenciales. Los documentos de "instrucciones previas" tienen como objetivo esencial la protección del derecho a la autonomía decisoria del paciente, constituyendo una prolongación del proceso del consentimiento informado para aquellas situaciones en las que el enfermo ha perdido la capacidad de otorgarlo. Además, resultan un instrumento útil para mejorar el diálogo y favorecer la relación asistencial tanto para el enfermo y sus allegados como para los profesionales sanitarios.

Fundamentos éticos y jurídicos. El concepto de "instrucciones previas" o "voluntades anticipadas" surge a finales de los años 60, de la mano de los importantes avances tecnológicos en el campo de la medicina y la preocupación por los temas relacionados con el final de la vida. Su fundamento ético y jurídico radica en el respeto al principio de autonomía de las personas, aunque estén enfermas e incluso cuando han perdido su capacidad volitiva y decisoria.

La asunción efectiva de los derechos fundamentales del hombre conlleva, en la relación clínico-asistencial, el reconocimiento legal positivo de sus derechos, en los que, además del derecho a la salud, y la vida, es esencial el derecho a la libertad.

El 15 de mayo de 2003, entró en vigor la ley 21/2002 de 14 de noviembre, Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En el artículo 11 de dicha ley se regulan por primera vez en nuestro país, las "instrucciones previas". La ley define este documento como aquel en el que: "Una persona mayor de edad, capaz, y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con el objeto de que se cumplan sus deseos en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud, o una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar además un representante para que, llegado el caso, sirva de interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimento de las instrucciones previas". Previa a la aprobación de dicha ley nacional, diferentes comunidades autónomas regularon de forma similar estos documentos. Aunque en conjunto todas ellas hacen referencia al mismo principio, existen algunas connotaciones específicas, tales como su denominación, sus limitaciones o los requisitos necesarios para su formalización.

Comentarios a la regulación legal. Validez del documento. La ley garantiza el cumplimiento de los requisitos de libertad, capacidad jurídica y competencia del enfermo y a tal fin establece que la declaración de instrucciones previas debe formalizarse ante notario o ante tres testigos mayores de edad y capaces, dos de los cuales, como mínimo no deben estar vinculados al otorgante ni familiar ni patrimonialmente.

Utilización y limitaciones en la práctica. La existencia de documentos de instrucciones previas supone la obligación de tenerlos en cuenta en la toma de decisiones. Ello no obstante y aunque la decisión final debe basarse en el respeto de la voluntad del paciente, ésta debe ser sometida necesariamente a una valoración crítica, basada en principios legales, éticos y científicos. Por una parte parte, la ley nacional y todas las autonómicas especifican que "no se podrán tener en cuenta voluntades que incorporen previsiones contrarias al ordenamiento jurídico" y en este sentido debe tenerse en cuenta que el marco legal puede no ser el mismo en el momento de otorgar el documento que en el de hacer efectivo su contenido.

Por otra parte, la regulación legal establece otras limitaciones genéricas y así se proscriben aquellas instrucciones contrarias "la buena práctica clínica", "la ética profesional" "o la mejor evidencia científica disponible". Finalmente, otra limitación a las voluntades del enfermo son "aquellas que no se correspondan exactamente con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto a la hora de emitirlas". El definitiva, para el médico la vinculación real del contenido del documento es variable en función de múltiples circunstancias. Así pues, aunque la limitación o negativa al tratamiento médico es una opción legítima, ello no implica que haya de ser asumida por el facultativo en todos los casos y circunstancias.

Accesibilidad al documento. La accesibilidad al documento redactado es fundamental para que pueda ser efectivo. La ley determina que el otorgante, la familia o su representante lo remita al centro sanitario donde la persona sea atendida y que éste se incorpore en la historia clínica, para que la previsión establecida pueda ser efectiva. Por ello se debe promover y regular un Registro General de documentos accesible a los profesionales sanitarios y personas vinculadas, siendo esto de especial importancia en situaciones de urgencia.

Conclusiones. Aunque se debe valorar de forma positiva la transición desde el paternalismo médico a la relación asistencial basada en la autonomía del enfermo, debe tenerse en cuenta que representa un importante cambio cultural y que, como tal, ha de ser asumido de una forma lenta y paulatina por todos, sin olvidar que, en última instancia la relación entre médico y paciente debe fundarse en la confianza.

Aunque las instrucciones previas nunca podrán sustituir con exactitud fidedigna las decisiones tomadas en un momento determinado por una persona capaz, facilitan el ejercicio de la libre autonomía de la persona. A pesar de sus limitaciones y dificultades, tanto los profesionales sanitarios como los propios pacientes deben ver en estos documentos una herramienta útil que mejora la relación asistencial y permite respetar las decisiones de los ciudadanos sobre su vida y su persona.